Wasza Cesarska i Królewska Mość,
Najjaśniejszy Panie,
Ja, Aleksandra Izabella Dostojewska von Vincis de domo Salazar Savinion, zwracam się do Waszego Cesarsko-Królewskiego Majestatu z prośbą o przyznanie mi przez Waszą Łaskawość obywatelstwa Sławnej Monarchii Austro-Węgierskiej.
Z najwyższą estymą wobec Waszego Majestatu i Osoby,
(-) Aleksandra Izabella Dostojewska von Vincis